4.3.3 Balanitis

GB06.01 Irritant balanitis/balanoposthitis;

GB06.02 Balanitis/balanoposthitis due to infection;

GB06.0Z Balanoposthitis, unspecified;

GB06.0Y Circinate balanitis; 1F23.11 Candida balanoposthitis;

2E67.4 Carcinoma in situ of penis (penile intraepithelial neoplasia).

Inflammation of the glans penis and/or prepuce (foreskin).

Balanitis / Balanoposthitis ist eines der häufigsten männlichen Genitalprobleme, das sowohl pädiatrische Patienten als auch Erwachsene betrifft. Die Prävalenz bei Männern jeden Alters liegt zwischen 12% und 20%. Unbeschnittene Männer mit Diabetes mellitus haben die höchste Prävalenz (35%). Die Beschneidung verringert die Prävalenz entzündlicher Erkrankungen der Eichel erheblich.

Entzündung der Eichel und/oder der Vorhaut (Posthitis).

Die häufigste Ätiologie der Balanoposthitis ist schlechte Hygiene. Präputiale Dysfunktion und Diabetes sind fördernde Faktoren. Die Beschneidung verringert das Risiko erheblich. Spektrum möglicher pathogenetischer Faktoren: siehe Symptome bzw. Klassifikation.

Die Symptome und Anzeichen variieren je nach Ätiologie.

• Candida-Balanoposthitis: fleckiges Erythem mit kleinen Papeln (Anaerob)

• Bakterielle Infektion: gleichmäßiges Erythem mit exsudativem präputialem übelriechendem Ausfluss.

• Irritative / allergische Balanitis-Balanoposthitis: leichtes Erythem mit oder ohne Juckreiz, resultierend durch häufiges Waschen im Genitalbereich,

• Atopie, Spättyp-Allergie gegen häufige Allergene (z. B. Latexkondome, Konservierungsstoffe, Duftstoffe).

• Fixes Arzneimittelexanthem (Tetracycline, Phenolphthalein, Phenacetin, NSAIDs, Barbiturate oder Sulfonamide): runde, erythematöse Flecken, die nach der Heilung dunkel werden. Vesikel können auftreten.

• Unspezifische Balanoposthitis: keine Hinweise auf eine zugrunde liegende Ursache.

• Lichen sclerosus: weiße Flecken auf der Eichel, oft mit Beteiligung der Vorhaut; hämorrhagische Vesikel, Purpura und selten hämorrhagische Blasen und Ulzerationen; Juckreiz. Abstumpfung des Sulcus coronarius. Zerstörung des Frenulums, Phimose oder Einschnürung der Vorhaut (konstriktive Posthitis)

• Lichen planus: violette, gut abgegrenzte Plaques oder erosive, ringförmige Läsionen an Eichel und Vorhaut.

• Psoriasis: rote Plaques ohne Schuppung.

• Zoon-Balanitis (plasmazellulär): bei unbeschnittenen Männern im Alter von 40 Jahren oder älter. Es präsentiert sich mit gut umschriebenen orange-rot glänzenden Makulae auf der Eichel und der Innenseite der Vorhaut, mit mehreren roten punktförmigen Flecken - "Cayennepfefferflecken".

• Circinate Balanitis: grau-weiße Bereiche auf der Eichel, die sich zu Flecken mit weißem Rand zusammenschließen.

  • sporadisch

  • als Zeichen der postinfektiösen Reiter-Krankheit (ausgelöst durch Urethritis oder Enteritis bei genetisch prädisponierten Personen).

  • in Verbindung mit HIV-Infektion

• Prämaligne Veränderungen

•  Erythroplasie von Queyrat: roter, samtiger, gut umschriebener Bereich auf der Eichel oder viszeralen Vorhaut (45%), Eichel (38%) oder am Penisschaft (3%).

• Bowen-Krankheit: schuppige, diskrete, erythematöse Flecken oder Plaques

• Bowenoide Papalose: feste Papeln oder Plaques, oft gruppiert, pigmentiert oder gerötet.

Glans penis und/oder Präputium (Vorhaut).

Die Balanitis/Balanoposthitis wird basierend auf der Ätiopathogenese in drei Hauptgruppen eingeteilt.

• Infektiöse Balanoposthitis

  • Virusinfektionen: Humanes Papillomavirus (HPV)

  • Herpes-simplex-Virus (HSV)

  • Pilzinfektionen Candida spp

  • bakterielle Infektionen: Staphylococcus spp; Streptococcus spp. Sexuell übertragbare Infektionen (Trichomonas vaginalis, Syphilis; Mycoplasma genitalium)

• Entzündliche Balanoposthitis: Lichen sclerosus, Lichen planus, Psoriasis und zirzinäre Balanitis, Zoon-Balanitis, Ekzeme (irritativ, allergisch oder seborrhoisch), allergische Reaktionen (einschließlich fixem Arzneiexanthem).

• Penile intraepitheliale Neoplasie (PeIN) ist eine prämaligne Vorläuferläsion des invasiven Penis SCC, ein SCC in situ (Bowen-Krankheit, Bowenoide Papalose und Erythroplasie von Queyrat).

• Hauterkrankungen der Eichel und der Genitalien (Psoriasis, Erythema multiforme, immunbullöse Störungen (z.B. Pemphigus), Dermatitis artefacta).

Sub-Präputialabstrich für Candida- und Bakterienkulturen (z. B. Gardnerella vaginalis als fakultatives Anaerobier), Urinanalyse für Glukose (bei Verdacht auf Candida-Infektion), Trichomonas vaginalis-Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT), vollständiges Routine-Screening auf andere STIs. Test auf HLAB27 bei zirzinärer Balanitis. Patch-Tests mit häufigen Allergenen. Eine Penisbiopsie sollte durchgeführt werden, wenn die Symptome atypisch sind oder mit der Behandlung nicht verschwinden.

Nicht erforderlich für infektiöse Balanoposthitis-Patienten.

• Lichen sclerosus: atrophische Epidermis mit follikulären Hyperkeratosen. Bandartige Hyalinisierung mit Verlust der Elastikafasern in der oberen Dermis mit einem darunterliegenden perivaskulären lymphozytären Infiltrat.

• Lichen planus: unregelmäßige Sägezahnkanthose, Verbreiterung des stratum granulosum und vakuolige Degeneration im stratum basale und bandartiges dermales lymphozytäres Infiltrat.

• Fixes Arzneiexanthem: hydropische Degeneration der Basalschicht und epidermale Ablösung und Nekrose mit Pigmentinkontinenz.

• Balanitis plasmacellularis Zoon: Akanthose mit nachfolgender Atrophie der Epidermis. Überwiegend plasmazelluläres Infiltrat in der Dermis mit Hämosiderinablagerung und extravasierten roten Blutkörperchen.

• PeIN: dysplastische Veränderungen des Plattenepithels. 

Die meisten Balanitis-Fälle heilen durch Verbesserung der Hygiene und Therapie mit Emollients innerhalb von ein bis zwei Wochen ab. 

Schwere Balanitis kann durch Phimose und Harnverhalt kompliziert werden. Auswirkungen auf das Sexualleben des Patienten und psychosoziale Probleme.

Klinisches Bild und Laborbefunde (siehe oben).

Siehe Klassifikation.

Ausschluss oder Behandlung prädisponierender Faktoren (schlechte Hygiene, Diabetes mellitus). Gute persönliche Hygiene, tägliches Waschen, Vermeidung von Reizstoffen; Vorhaut zurückgezogen halten.

• Unspezifische Balanoposthitis: sanfte Reinigung des Bereichs 2 bis 3 Mal pro Tag durch Zurückziehen der Vorhaut und Reinigung.

• Candida-Balanoposthitis: Clotrimazol oder Miconazol-Creme, zweimal täglich für 7-14 Tage. Topisch Imidazol mit 1% Hydrocortison ist eine Wahl, wenn eine ausgeprägte Entzündung vorliegt.

• Aerobe Bakterien: topisch Mupirocin-Creme zweimal täglich oder mit Clobetasonbutyrat / Oxytetracyclin / Nystatin-Creme ein- oder zweimal täglich für 7-10 Tage. Schwere Fälle können systemische Antibiotika erfordern, während sie auf die Kulturergebnisse warten: Flucloxacillin 500 mg x4 / d oder Clarithromycin 250 mg zweimal täglich für sieben Tage.

• Anaerobe subpreputiale Infektion: verbesserte Genitalhygiene, topisches oder orales Metronidazol 400 - 500mg zweimal täglich für eine Woche. Alternativ Co-Amoxiclav 375mg dreimal täglich für eine Woche oder Clindamycin-Creme zweimal täglich, bis zur Heilung.

• HSV, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium oder Syphilis werden gemäß den spezifischen Richtlinien für diese Krankheiten behandelt.

• Irritative / allergische Balanitis-Balanoposthitis: Vermeidung von Seifen, Verwendung von allergiearmen Produkten, Emollients (als Seifenersatz), Hydrocortison ein- oder zweimal täglich bis zum Abklingen der Symptome. Vermeidung potenzieller Allergene (Latexkondom, Gleitmittel).

• Fixes Arzneiexanthem: symptomatische Behandlung mit leichten bis mittelschweren Steroidcremes.

• Seborrhoische Dermatitis: topische antimykotische Creme mit einem leichten bis mittelschweren Steroid.

• Psoriasis: topische Steroide mit mittlerer Potenz (+/- Antibiotikum und Antimykotikum), Rückfetter, Calcipotriol oder Calcitriol (zweimal täglich angewendet).

• Zirzinäre Balanitis wird ähnlich behandelt.

• Lichen sclerosus: Topisch, ultrapotente topische Steroide (z. B. Clobetasolproprionat) zweimal täglich für einen Monat.

• Lichen planus: Zur Behandlung von Lichen planus siehe das entsprechende Kapitel.

• Zoon-Balanitis (plasmacellularis): gute Hygiene, topische Steroidcremes und antibakterielle Cremes (z. B. Mupirocin), zweimal täglich. Alternativ topische Calcineurin-Inhibitoren und Imiquimod 5% Creme.

• Prämaligne Penisläsionen, PeIN, sollten an Spezialisten für Dermatologie und Urologie / Andrologie überwiesen werden. Für die topische Therapie kommen Imiquimod 5%, Fluorouracil Creme 5%, Fluorouracil 0,5% / Salicylsäure 10% Kombination oder Podophyllotoxin 0,5% in Frage. Lokale chirurgische Exzision, Kryotherapie, photodynamische Therapie oder Laserbehandlung.

Lichen sclerosus kann durch Phimose und Paraphimose, Harnröhrenstenose, penile intraepitheliale Neoplasie (PeIN) oder sogar maligne Transformation zu Plattenepithelkarzinom (ca. 50%) kompliziert sein.

2020 European guideline for the management of balanoposthitis, by Sarah K. Edwards, Christopher B. Bunker, Eric M. van der Snoek and Willem I. van der Meijden/  IUSTI Europe, European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), European Dermatology Forum (EDF), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Union of European Medical Specialists (UEMS)