1.5.1 Psoriasis

EA90

Schuppenflechte; psora (griech)=Krätze.

• Ca. 125 Million Menschen weltweit betroffen; 2%–4% der Bevölkerung
• Unterschiedliche klinische Manifestation, in Abhängigkeit vom genetischen Hintergrund, Alter, geographische Lage, Umweltfaktoren.
• Weisse > Negroide > Asiaten
• Erwachsene (0.9 % bis 8.5%) häufiger betroffen als Kinder (0% bis 2.1%)
• Zweigipfelige Altersverteilung: 30–39 Jahre ( Typ I ) und > 40 Jahre (Typ II). 
• > 20% der Psoriasispatienten entwickeln eine seronegative Arthritis

Definition: Primär erythemato-squamöse, chronische, autoinflammatorische und auto-immunologische Erkrankung mit einem breiten Spektrum klinischer Manifestationen und Co-Morbiditäten: kardiovaskulär, metabolisch, arthritisch, psychisch; vor dem Hintergrund genetischer, epigenetischer (Umwelt) und immunologischer Faktoren.

• Beteiligung des Immunsystems:
  • Adaptive Immunantwort: chronische Plaque-Psoriasis
  • Innate (angeborene) autoinflammatorische Immunantwort: pustulöse Psoriasis

• Polygene Vererbung. Frühes Auftreten einer Psoriasis guttata in Assoziation mit Histokompatibilitäts -Komplex HLA-C*06:02 (vormals HLA-Cw6).
• Genotyp + exogene Realisations-Faktoren (Köbner-Phänomen) bestimmen den Phänotyp (klinisches Erscheinungsbild).
• Provokations-Faktoren: physikalisch, chemisch, entzündliche Erkrankungen, Medikamente (Lithium, Chloroquin, beta-Blocker, Interferon-alpha), Infektionskrankheiten (z.B. Streptokokken, HIV), Stress, Alkohol, Nikotin, fette Speisen.
• Ausdruck einer immunologischen Auseinandersetzung zwischen Epidermis und Immunsystem (immune-mediated inflammatory disease IMID) mit konsekutiver epidermaler Hyperproliferation mit Differenzierungsstörung. Th17 Zellen und von dendritischen Zellen produziertes Interleukin IL-23 spielen eine zentrale Rolle. Null-Th17 Zellen produzieren verschiedene Zytokine (IL-17A, IL-17F und IL-22). IL-17A und IL-22 induzieren eine Proliferation von Keratinozyten und produzieren Tumor Necrosis Faktor (TNF)-a und führen zur Einwanderung von Entzündungszellen (Lymphozyten, Monozyten und Neutrophilen).

• Scharf begrenzte erythematöse Plaques 
• Silbrig-weisse grob-lamelläre Schuppung, Grösse sehr variabel von spritzerartig klein bis «geographisch» gross   
• Pusteln entweder primär oder aus bestehenden Läsionen
• Nagelveränderungen: dystrophisch, gepunzt, Gelbverfärbung («Ölflecken»)
• Palmoplantare Hyperkeratosen
• Gelegentlich weissliche, gyrierte Zeichnung auf der Zunge, Lippen oder Glans penis
• Dicke Schuppen können jucken, schmerzen, rhagadiform brechen und bluten
• Koebner Zeichen: durch mechanische Irritation induzierte Psoriasis-Läsion
• Psoriasis-Phänomene beim Kratzen mit einer Curette:
  • Kerzenfleckphänomen, beim Reiben auf einer Plaque
  • Phänomen des letzten Häutchens; dünne suprupapillare Epidermisschicht (letztes Häutchen)
  • Auspitz-Phänomen: "blutiger Tau" (punktförmige Blutung nach Abziehen des letzten Häutchens)

Prädilektionsstellen: Kapillitium, retroaurikulär, Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Knie), Nabel, präsakral, Rima ani, intertriginös (Psoriasis inversa), palmoplantar
Besondere Lokalisationen: Nägel (Ölflecken, Tüpfelnägel, distale Onycholyse, Krümelnägel), genital, intertriginös (Psoriasis inversa), palmoplantar.

Klinische Manifestationen:

Typ I: Psoriasis, <40. Lebensjahr, HLA-assoziiert (Cw6, Bw57)
Typ II: Psoriasis, > 40. Lebensjahr.

Klinische Varianten: Psoriasis guttata (akut exanthematisch), P. vom Plaque-Typ (chronisch stationär), P. follicularis

Sonderformen:

Psoriatische Erythrodermie
Impetigo herpetiformis
Psoriasis pustulosa generalisata, Typ von Zumbusch
Psoriasis cum pustulatione (akut auftretende Pusteln bei vorbestehender Psoriasis vulgaris)
Akropustolosen:

• Pustulosis Palmoplantaris (PPP)
• Acrodermatitis continua suppurativa Typ Hallopeau

Psoriasis-Arthritis (HLA-B27): kleine Wirbelgelenke, Ileosakralgelenk (Sakroiliitis), Fingergelenke (Daktylitis).

Keine spezifischen Laborteste. HLA-C6 kann hilfreich sein für die Differenzierung von Typ I und Typ II.

Laboruntersuchungen zur Beurteilung von Co-Morbiditäten: CRP, Blutbild, Niere-, Leber-Funktionsteste, Fettstoffwechsel, Rheumafaktor; kardiale Untersuchungen.

Biopsie falls klinisch unklar.

Konfluierende Parahyperkeratose mit intrakornealen granulozytären (Munro'schen) Mikroabszessen, regelmässige Akanthose, Verplumpung der Reteleisten, Papillomatose, Elongation der papillären Kapillaren, entzündliches Infiltrat (Lymphozyten, Histiozyten, Neutrophile) in der Dermis.

Akut-exanthematisch, chronisch-rezidivierend oder chronisch stationär.

Akute Eruptionsen wie z.B. Psoriasis guttata können nach Abheilung eines Infektionsgeschehens (Streptokokken-Infekt) oder Absetzen auslösender Medikamente spontan abheilen.

Chronische Plaque Psoriasis kann sich plötzlich verschlechtern, disseminiert oder flächenmässig ausbreiten und stärker entzündlich werden. 

• Co-Morbiditäten
• Reduzierte Lebensqualität; Nagel-und Gelenkveränderungen
• Superinfektionen
• Erhöhtes Risiko für Haut- ( Photochemotherapie ) und Lungenkarzinome sowie CTCL-Lymphome

Klinisch und histologisch.

Lichen planus, Pemphigus foliaceus, sekundäre Lues, Pityriasis rosea, Parapsoriasis-Gruppe, Glucagonom-Syndrom, seborrhoisches Ekzem (Kopf, Hals), numuläres Ekzem, Tinea, chronischer und subakuter Lupus erythematode.

Vermeidung von Provokationsfaktoren.

Zu beachten sind: Typ der Psoriasis (akut, chronisch, andere), Lokalisation, Alter, Beruf, Lebensqualität, Co-Morbiditäten, Arthritis.

Zuerst Entschuppen mit Salicyl-Vaseline 5-10%ig oder Harnstoff (Urea). Danach topische Glukokortikosteroïde und Vitamin-D-Derivate. 

Topische Behandlung

Wenn weniger als 10 % der Körperoberfläche befallen sind oder der PASI Score kleiner als < 10 ist. Bestimmte Lokalisationen (Gesicht, behaarter Kopf, Nägel, Hände) erfordern eine kombinierte Behandlung.

• Salicylsäure (Vaseline) in angemessener Konzentration (5-10%), abhängig von Lokalisation und Alter.Cave:Resorption bei Kindern  
• Dithranol 1/32 %-2 % in Vaseline oder Zinkpaste (über Nacht oder “Minutentherapie»).
• Topische  potente Glukokortikosteroide (Wirkstoffklassen II-IV)
• Vitamin D3 Analoge (Calcipotriol, Tacalcitol).
• Kombination von  Betamethason und Calcipotriol.
• Vitamin-A Säure Derivative (Tazaroten gel).
• Crisaborole (PDE 4 Inhibitor)
• Photo-Sole Therapie: 15% NaCl (Bad) + UVB.
• Phototherapy (UVA +) UVB/narrow band UVB 311 nm.
• Photochemotherapy: 8-(5-) MOP + UVA (PUVA): Creme, Vollbad oder systemisch   

Systemische Behandlung:

Empfehlungen entsprechend dem International Psoriasis Council; Kriterien für die Indikation einer systemischen Therapie:

1. Psoriasis Läsionen an mehr als >10% der Körperoberfläche, PASI Score >10
2. Psoriasis Läsionen in sensitive Körperregionen (Hände, Füsse, Gesicht, genital, behaarter Kopf)
3. Versagen einer topischen Therapie.

• Methotrexat oral oder subkutan
• Retinoide (Acitretin)
• Ciclosporin 
• Fumarates

Biologicals (Anti-TNF-Biologika): Adalimumab, Etanercept, Infliximab. anti IL-12/23p40-Antikörper: Ustekinumab
 

Interdisziplinäre Betreuung wegen Co-Morbiditäten.