5.1.2 下肢溃疡

Grading & Level of Importance: B

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2021

Jiangan Zhang, Zhengzhou

概述：

定义

下肢慢性溃疡。 

病因和发病机理

1. 慢性静脉功能不全（CVI）导致60% ~ 70% 的下肢溃疡：

¤    单纯浅表静脉功能不全，如大隐静脉显著功能不全 （30%~40%）
¤    浅表合并深部静脉功能不全
¤    单纯深部静脉功能不全（60%~70%），常为血栓后综合征的表现之一，50%~60% 静脉溃疡患者伴血栓后综合征。

2． 10-20% 的患者同时合并CVI和外周动脉阻塞(PAO)。
3． 10%患者因单纯 PAO引起溃疡（常继发于胫部或腓部轻微外伤）。
Martorell 高血压性溃疡：一种特殊的动脉性溃疡，同时合并PAO和皮下高压性动脉病变。
4． 5~10% 的下肢溃疡是神经源性，如酗酒、代谢性疾病（如糖尿病）、麻风和神经梅毒。
5． 其他罕见的原因。 

症状

溃疡的临床表现：

¤    溃疡基底（坏死，上覆纤维性物质，肉芽肿性和上皮化）
¤    溃疡边界（隆起或扁平、上皮再生征、伴或不伴炎症、有脓疱的、潜行性、不规则或卵圆形）。
¤    溃疡周边皮肤（苍白或炎性，疼痛，皮温高的，上覆鳞屑的，萎缩性的，硬化性的、呈棕色的（含铁血黄素），白色的（白色萎缩）。 

部位

¤    静脉性溃疡：踝周且总累及踝正中部。
¤    动脉性溃疡：几乎总累及裸两侧。Martorell 溃疡：累及足背、胫前，或踝正中部。 

病程

慢性，复发性。 

并发症

可并发丹毒，溃疡是细菌的入侵部位，复发性丹毒常无症状。 

诊断

依据临床表现诊断。
静脉功能不全的确定：双功超声、多普勒超声和光电容积描记。
动脉功能不全的确定：灌注压检测、血管造影。 

鉴别诊断

下肢溃疡的鉴别诊断（VITAMIN C）
血管性（V） 静脉性
                    Martorell 高血压性动脉性溃疡
                    淋巴管性
                    血管炎
                    血液病：镰刀型红细胞贫血、地中海                       贫血
感染性（I）  细菌性，如臁疮、 分支杆菌病，如结                      核和麻风
                   寄生虫性，见于热带地区
                   真菌性，见于热带地区
外伤/物理性（T）
自身免疫性（A）如坏疽性脓皮病
代谢性/内分泌性（M）如类脂质渐进性坏死
医源性（I） 放射性皮炎，羟基脲所致溃疡
肿瘤性（N） 原发性：溃疡性皮肤肿瘤，如恶性黑素                    瘤、鳞状细胞癌和基底细胞癌。
                    继发性 ：皮肤转移癌，慢性溃疡的恶                    性变（鳞状细胞癌）
先天性（C） Klinefelter 综合征
                   静脉瓣膜发育不全

治疗

静脉溃疡：

促进静脉回流

¤    压迫
¤    硬化疗法
¤    剥离曲张的静脉
¤    选择性静脉手术
¤    纠正诱因（如贫血、低蛋白血症、其他饮食因素和糖尿病）

动脉溃疡：

改善动脉血流

¤    药物
¤    血管成形术
¤    放置支架, 分流术

局部治疗适用于所有溃疡

对于慢性创面需选择适当的时期进行治疗：

¤    清创术（外科手术或酶消化）
¤    湿润创面应促进肉芽形成
¤    对非闭合性、半湿润创面应促进上皮再生。 

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鉴别诊断

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