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Cas simples
Cas 277
Patient de 30 ans présentant une perte progressive de cheveux.
Anamnesis
Quand est-ce que votre perte de cheveux a commencé?
J'ai remarqué que mes cheveux commençaient à tomber vers l'âge de 20 ans.
Cette dermatose peut commencer à tout âge. Elle ne gêne souvent pas beaucoup les patients plus âgés mais peut représenter un problème esthétique et un handicap social majeurs pour les patients plus jeunes.
Est-ce que vous êtes très gêné par votre perte de cheveux?
Oui, je trouve que les calvities, ça vieillit, et j'ai très peur de devenir complètement chauve! En plus, comme je suis représentant, c'est très important pour moi d'avoir bonne mine et de bien présenter au travail.
Il faut déterminer à quel point le patient est gêné par sa perte de cheveux. La dermatose en question n'est à priori pas une maladie, mais un changement physiologique qui survient chez les sujets prédisposés génétiquement. Un traitement n'est donc pas nécessaire sur le plan médical. Chez les femmes, il faut discuter l'indication à un bilan hormonal si cette dermatose est très précoce ou s'il y a des signes d'appel pour une hyperandrogénie; chez les hommes, il n'y a pas d'indication à un bilan hormonal.
Est-ce qu'un autre membre de votre famille présente une perte de cheveux?
Oui. Mon père a une calvitie.
Cette dermatose survient très souvent sur un terrain familial. Que ce soit chez un homme ou une femme, une anamnèse familiale positive va orienter le diagnostic.
Est-ce que vous avez déjà essayé des traitements?
Oui, j'ai pris du millet pendant une année, mais je n'ai pas vu d'effet. Après, j'acheté des gelules homéopathiques, mais ça ne m'a pas aidé non plus. Mes cheveux continuent à tomber...
La traitement de la perte de cheveux représente un énorme marché... Les patients dépensent souvent d'importantes sommes d'argent pour des traitements qui n'ont jamais fait preuve d'une quelconque efficacité dans des études contrôlées. Il faut bien leur expliquer quels traitements permettent réellement de freiner la chute de cheveux.
Est-ce que vous avez déjà eu des opérations ou des maladies graves, comme par exemple l'hypertension ou le diabète?
On m'a enlevé les amygdales quand j'avais 7 ans, sinon tout va bien.
Il est toujours très important de connaître d'éventuelles comorbidités, car elles peuvent influencer le choix d'un traitement.
Est-ce que vous prenez régulièrement des médicaments?
Non.
C'est une question importante, car il faut toujours tenir compte d'éventuelles interactions médicamenteuses avant de prescrire un traitement.
Lésion
Choisissez les bonnes efflorescences :
Une poïkilodermie se caractérise par la triade suivante: téléangiectasies, atrophie cutanée et troubles pigmentaires (hyper- et/ou hypopigmentations). On observe typiquement une poïkilodermie dans le cadre d'une dermatomyosite ou d'une radiodermite chronique suite à une radiothérapie.
Les nodules sont des élevures rondes, saillantes, de > 1cm de diamètre.
Soulèvement circonscrit de l'épiderme contenant une sérosité claire.
On observe un retrait symétrique de la lisière temporale avec une nette diminution de la densité capillaire sur le vertex. La densité capillaire est en revanche bien conservée dans la région occipitale. La distribution de la perte de cheveux est caractéristique pour cette dermatose. Les follicules pileux sont conservés, il s'agit donc d'une alopécie non cicatricielle (pas visible sur la photographie).
Diagnostic
Choisissez le bon diagnostic :
Dans une pelade, on observe une chute rapide de cheveux en une ou plusieurs zones bien circonscrites, de taille variable et à progression centrifuge. Il s'agit d'une alopécie non cicatricielle, c'est-à-dire que les follicules pileux sont conservés dans les zones dénudées. Une repousse est donc possible, à l'inverse des alopécies dites cicatricielles. L'incidence des pelades est plus élevée chez les sujets atopiques.
Recul symétrique des lisières temporales (formation de golfes) et diminution de la densité capillaire au niveau du vertex, avec une densité capillaire bien conservée au niveau occipitale: cet aspect ainsi que l'anamnèse familiale positive sont typiques pour une alopécie androgénétique.
Dans une dermatite séborrhéique, on observe des squames grasses, jaunâtres, souvent sur l'ensemble du scalp, ce qui n'est pas le cas ici. Une dermatite séborrhéique n'engendre un effluvium diffus que si elle est très sévère, avec une inflammation très importante du cuir chevelu. On observe souvent une atteinte simultanée des plis nasogéniens et des sourcils.
En cas de teigne (= tinea capitis), on observe typiquement des plaques alopéciques non cicatricielles légèrement érythémateuses, arrondies, avec une forte desquamation. Or, dans ce cas, il n'y a pas de squames...
Thérapie
Choisissez la ou les bonnes thérapies :
Tous les médicaments utilisés pour traiter l'alopécie androgénétique sont des traitements à long terme, que ce soit pour l'homme ou la femme. Au moment où ils sont interrompus, la chute de cheveux recommence. Il faut donc bien informer les patients sur ce point, car ces traitements sont coûteux, non remboursés évidemment, et contraignants.
Le minoxidil 2% permet une repousse partielle des cheveux dans 1/3 des cas et un arrêt de la chute dans 1/3 des cas; dans le dernier 1/3 des cas, c'est un échec. On ne peut juger de l'efficacité de ce traitement qui convient aux hommes et aux femmes qu'avec un an de recul. S'il est efficace, il faut alors continuer à longterme. Au début du traitement, il faut bien expliquer au patient que le but est un arrêt de la chute ou tout au plus une repousse partielle, pour qu'il ait une attente réaliste.
Chez un jeune homme, on propose volontiers le finastéride, un traitement systémique bien toléré, qui permet un arrêt de la chute de cheveux dans 90% des cas. Chez un homme plus âgé, il faut tenir compte d'éventuelles comorbidités qui peuvent faire pencher la balance en faveur d'un traitement topique par minoxidil 2%. Un traitement combiné est possible, mais coûteux... Jusqu'à présent, le finastéride ne paraît malheureusement pas efficace dans le traitement de l'alopécie androgénétique de la femme.
Un déficit vitaminique peut engendrer une perte de cheveux dans un contexte de malnutrition ou de malabsorption. Chez un jeune homme en bonne santé habituelle avec une alimentation occidentale, un déficit vitaminique est improbable. Dans cette situation, un dosage de vitamines ou la prescription de compléments de vitamines/millet n'est pas justifiée. Chez les femmes non ménopausées en revanche, il faut rechercher une carence martiale latente qui peut contribuer à la chute de cheveux.
La fréquence de lavage de cheveux n'influence pas la vitesse de chute des cheveux. Ce sont toujours les cheveux en phase télogène (déjà "programmés pour tomber"), qui vont partir au lavage. Si on lave les cheveux tous les jours, on en perd un peu chaque jour; si on les lave 1x/semaine, on en perd beaucoup en une fois. Le résultat final sera le même. Il faut donc informer le patient qu'il est libre de se laver les cheveux à la fréquence qu'il juge lui-même nécessaire.
