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Casos Simples
Caso 57
Hombre de 60 años que consulta por una mancha negra en la uña del dedo pulgar izquierdo
Anamnesis
¿Cuanto tiempo hace que tiene esta mancha en la uña?
La noté hace al menos unos 5 años. Al principio pensé que era un morado. Soy mecánico y siempre me estoy dando golpes en el pulgar. Pero esta mancha no se ha marchado y se ha ido haciendo más grande con el tiempo
El curso de meses a años es típico de esta enfermedad. Dado que la lesión es asintómatica y cambia lentamente, los pacientes a menudo acuden al médico demasiado tarde
¿Le duele?
No, no duele. Sólo empezó a molestarme cuando se rompió la uña hace unos 2 meses
La ausencia de prurito y dolor va en contra de una enfermedad inflamatoria. La destrucción de estructuras anatómicas adyacentes sugiere mucho una neoplasia
¿Ha hecho algún tratamiento?
Sí; en la farmacia me dieron un anti-fúngico especial que iba en un esmalte de uñas, pero no funcionó. La mancha siguió creciendo
Una onicomicosis no crecería a través de la uña hasta formar un nódulo. Hay formas de micosis que causan manchas oscuras pero son raras. Tratar una mancha oscura de la uña como una micosis sin realizar más estudios es inadecuado
¿Trabaja con pinturas, aceites o productos químicos que podrían decolorar la uña?
Los aceites que utilizo se lavan fácilmente. No creo que esa sea la respuesta
Esta pregunta no es muy útil, dado que el problema está presente desde hace 5 años. La uña de un dedo pulgar crece en 4-6 meses
¿Toma alguna medicación?
Sí, tomo un beta-bloqueante para la hipertensión arterial y un antiagregante
Siempre es importante de obtener la historia de medicaciones. Hay algunas medicaciones como la zidovudina que pueden pigmentar las uñas. Además en este caso, si se debe biopsiar o extirpar esta lesión se debería parar el antiagregante unos días antes
¿Tiene alguna alergia medicamentosa?
No, nunca he tenido problemas de ese tipo
Otra vez, una pregunta importante para planificar el tratamiento. Puede haber alergias a anestésicos locales o a antibióticos, que podrían alterar el enfoque terapéutico
Lesión
Escoge las eflorescencias correctas:
La mancha negra en (o mejor debajo) la uña es una mácula. Es irregular, de tonos marrones a negros y > 5 mm. También afecta la cutícula (signo de Hutchison)
Aquí no se observan lesiones llenas de líquido. En la manos sugerirían una dermatitis aguda o quizás una lesión herpética
En algunas áreas, la máculas se vuelven palpable y se trata pues de pápulas, como la zona donde se ha roto la uña
La liquenificación aparece a consecuencia del rascado continuado de la piel y se caracteriza por una exageración de los pliegues de la piel
Una úlcera es un defecto profundo en la piel; esta lesión a menudo se ulcera pero esto aún no ha ocurrido aquí
Diagnóstico
Escoge el diagnóstico correcto:
Un nevus melanocítico puede causar una decoloración de la uña. La pigmentación debería ser simétrica y estable. La asimetría, el inicio tardío y la destrucción de la uña van en contra de este diagnóstico
Desgraciadamente esto es un melanoma maligno lentiginoso acral que ha pasado desapercibido durante años. Este diagnóstico debería considerarse siempre ante cambios pigmentarios focales, sobretodo en adultos. Lesiones similares también se pueden observar en las mucosas. Esta forma de melanoma es la más frecuente en negros y asiáticos. No tiene relación con la exposición solar
Un lentigo simple también puede aparecer debajo de la uña. Es una lesión pequeña y estable. La asimetría, el inicio tardío y la destrucción de la uña van en contra de este diagnóstico
La enfermedad de Bowen puede ser subungueal pero se suele presentar como una lesión verrugosa que es resistente al tratamiento. Así, todas las verrugas subungueales recalcitrantes en adultos deberían ser biopsiadas para descartar una enfermedad de Bowen. Hay una forma rara de melanoma que es amelanótico (no pigmentado) y que puede fácilmente ser confundido con la enfermedad de Bowen
Terapia
Escoge una o más terapías correctas:
Es necesario realizar una biopsia excisional para confirmar el diagnóstico y determinar la profundidad del melanoma, que influye mucho en el tratamiento. Las distintas posibilidades incluyen la extirpación local con márgenes adecuados, la extirpación del ganglio centinela, la linfadenectomía regional, u otros procesos de estadiaje
Este tratamiento no juegan ningún papel aquí
La radioterapia no es un tratamiento de primera elección para el melanoma maligno. En casos excepcionales, cuando el paciente no pueda tolerar la cirugía o cuando la extirpación con márgenes adecuados es imposible, puede ser una opción terapéutica
La quimioterapia puede considerarse cuando el paciente desarrolla enfermedad metastásica. Los tratamientos con quimioterapia profiláctica, inmunoterapia, o combinaciones sólo deberían utilizarse como parte de protocolos de estudio
La fototerapia no es eficaz contra al melanoma maligno
