Einfache Fälle
Fall 142
60jähriger, adipöser Patient mit Ulcus am rechten, plantaren, mittleren Vorderfuss bei warmem Fuss mit kräftigen Fusspulsen.
Anamnese
Seit wann haben Sie das Geschwür am rechten Fuss?
Im Spätsommer war nur eine kleine Wunde, welche nicht zuheilte. Trotz Bäder und Salben wurde es immer grösser. Weihnachten war es dann fast so ein grosses Loch wie jetzt. In den letzten Monaten hat es sich nicht mehr verändert. Geschmerzt hat es nie.
Gut zu wissen, dass es sich um eine langsam progrediente, schmerzlose Hautveränderung handelt.
Hatten Sie sich zuvor am Fuss verletzt?
Ich weiss nicht genau. Manchmal verletze ich mich schon bei der Gartenarbeit. Bisher war aber immer alles wieder zugeheilt, wenn auch deutlich langsamer als in früheren Jahren.
Ein vorheriges Trauma ist also gut möglich. Interessant ist die Information, dass Wunden deutlich schlechter heilen als früher.
Kann es sein, dass Sie kleine Verletzungen oftmals gar nicht spüren?
Kleine Kratzer merke ich schon lange nicht mehr sofort. Man wird abgehärtet im Leben. Ich sehe sie manchmal erst später, wenn es blutet oder schon verkrustet ist.
Anscheinend hat sich bei unserem Patienten im Laufe der Jahre eine verminderte Schmerzempfindlichkeit eingestellt.
Was haben Sie sonst noch für Erkrankungen?
Ich habe eine chronische Bronchitis, Bluthochdruck, bin Zuckerkrank, hatte mal einen Herzinfarkt, der graue Star wurde beidseits operiert. Nun muss ich immer noch zum Lasern zum Augenarzt. Na ja, und ich wiege etwas zuviel (120kg bei 165cm).
Unser Patient hat eindeutig ein metabolisches Syndrom mit bereits diversen Folgeschäden.
Seit wann ist der Diabetes bekannt? Spritzen Sie Insulin? Wie sind Ihre Blutzuckerwerte, Wie hoch war Ihr letztes HbA1c?
Den Diabetes habe ich seit 15 Jahren. Seit 14 Jahren muss ich Insulin spritzen.Na ja, und der Blutzucker ist immer so bei 14mmol/l, HBB -was ist das?
Ups, unser Patient hat einen langjährigen, insulinpflichtigen, schlecht eingestellten Diabetes mellitus, da bleiben Ployneuropathie und Arteriosklerose nicht aus.
Wenn Sie spazieren gehen, können Sie zügig 1/2 km laufen, oder müssen Sie wegen Schmerzen in den Beinen alle paar Meter anhalten?
Ich kann gut laufen, gehe auch immer noch am Wochenende zu Berg.
Eine Claudicatio intermittens liegt nicht vor, doch könnte eine diabetische Polyneuropathie den Ischämieschmerz unterdrücken.
Haben Sie oft kalte Füsse, oder sind diese immer warm?
Nein, meine Füsse sind immer warm, oftmals sogar zu heiss. Aber schwitzende, stinkende Füsse habe ich nicht. - Nicht mehr.
Damit liegt eine gute Fussdurchblutung vor. Interessant, dass der Patient eine Hypo-/Anhidrose beschreibt.
Effloreszenzen
Wählen Sie die richtigen Effloreszenzen:
Der Defekt ist tiefgreifend und betrifft nicht nur das Epithel und die Spitzen des Stratum palillare des Koriums
Unser Hautdefekt beruht auf vollkommener Gewebezerstörung. Es ist nicht nur eine regressive Veränderung mit Verdünnung von Korium, Epidermis und Adnexverlust.
Es ist ein Substanzverlust in vorgeschädigter Haut, der bis in die Dermis oder Subcutis reicht.
Diagnose
Wählen Sie die richtige Diagnose:
Dermatophyteninfektionen sind zwar gehäuft bei Diabetes mellitus, doch stellen sich nicht als so grosse Ulcus dar.
Eine Lepra Erkrankung kann genau zu solch einem neuropathischen Ulcus führen, wie wir dies hier sehen, doch haben wir anamnestisch keinen AP für eine Lepra, jedoch für Diabetes mellitus.
Diese durch chronisch venöse Insuffizienz hervorgerufene in Form und Zahl variable Ulcera liegen v.a. an der Innenseite des distalen Unterschenkeldrittels.
Wir haben es hier mit einem Malum perforans pedis = neuropathischem Ulcus zu tun, welches durch Diabetes mellitus bedingt ist. Es zeigt sich ein rundes, randscharfes, oft sehr tiefes, schmerzloses Ulcus va an der Ferse, an Grosszehen- und Kleinzehenballen an warmen, trockenen Füssen mit palpablen Fusspulsen.
Therapie
Wählen Sie die richtige(n) Therapie(n):
Die bakterielle Infektion ist ein häufiges Problem, mit deutlicher Progredienz bis hin zur Osteomyelitis und Sepsis.
Wenn eine lokale Infektprophylaxe nicht mehr ausreicht und sich eventuell bereits eine Osteomyelitis abzeichnet ist eine erregerspezifische systemische Antibiose angezeigt.
Die Durchblutung des Patienten ist nicht die Ursache unseres Ulcus. Sie kann aber zusätzlich vermindert sein und müsste entsprechend behandelt werden.
Sie können die Heilungstendenz deutlich voran treiben.
Eine venöse Stauung ist nicht die Ursache der Hautveränderung, sollte daher nur bei zusätzlichem Bestehen behoben werden,
Test
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