1.2.2 Progressive systemische Sklerose

4A42.1

Systemische Sklerodermie

Incidenz: 0.1-4.3/100000; F:M = 4:1.

Chronisch progressive systemische Bindegewebserkrankung mit Befall von Haut, Gefässen und inneren Organen (Lunge, Herz, Gastrointestinaltrakt, Niere).

Multifaktoriell: immungenetische Prädisposition (HLA-Assoziation), Durchblutungsstörung, humorale und zelluläre Immunphänomene, gestörte und veränderte Kollagensynthese.

Chemische Trigger Faktoren: Polyvinylchlorid, organische Lösungsmittel, Epoxyharze, Silikate.

Haut:

• Hände: Sklerodaktylie, schmerzhafte Fingerspitzen Ulzera, Finger zu Beginn ödematös geschwollen, später atrophisch mit distaler Zuspitzung; lokale Kalkablagerungen (CREST-Syndrom)
• Gesicht: Mikrostomie, periorale radiale Falten (Tabakbeutel Mund), Teleaniektasien
• Gesamtes Integument: zunehmende Verdickung und Verhärtung
• Gefässe: Raynaud Syndrom an den Akren: zeitlich gestaffelte Kaskade von Vasokonstriktion (weiss), Blutstau mit Zyanose (blau) und reaktiver Wiedererwärmung (rot)

Innere Organe:

• Gastrointestinal Trakt: Sklerose des Zungenbändchens, Schluckstörungen, Verstopfung, Diarrhö
• Lunge: Pulmonalfibrose, pulmonale arterielle Hypertension (PAH)
• Niere: Proteinurie, Hämaturie, Nierenversagen durch Nephrosklerose
• Herz: Myocardfibrose, Rechtsherzversagen durch PAH
• Leber: primäre biliäre Zirrhose
• Gelenke: schmerzhafte Schwellungen, Arthralgie, Arthritis, dermatogene Kontrakturen
• Knochen: Osteolyse, Osteomyelitis bei Fingerulzera
• Muskulatur: Muskelschwäche durch Myositis  

Siehe Klassifikation.

• Limitierte systemische Sklerodermie (43%): Raynaud-Phänomen an den Akren; Befall von Knie, Ellbogen, Gesicht; Beteiligung des Ösophagus; Teleangiektasien; Zunahme PAH; Nachweis von Antizentromer-Antikörpern meist positiv.
• Diffuse Sklerodermie (32%): Raynaud-Phänomen tritt meist vor (<1 Jahr) Hautveränderungen in Erscheinung. Diffuse Sklerose mit Beginn am Stamm und zentrifugaler Ausbreitung. Mögliche Beteiligung innerer Organe (Lunge, Herz, Gastrointestinaltrakt, Niere). Anti Scl-70 Antikörper meist nachweisbar.
• Overlap Syndrom (10%): typische Zeichen von systemischer Sklerodermie und anderer Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis
• Andere undifferenzierte Vaianten (Sklerose ohne Sklerodermie)

Immunserologie: antinukleäre Antikörper (ANAs)/extrahierbare nukläre Antikörper (ENAs), anti-zentromer Antikörper (akraler Typ), anti-Scl70 Antikörper (diffuser Typ). Nagelfalz Kapillarmikroskopie (geschlängelte Riesenkapillaren). Organspezifische Untersuchungen je nach klinischem Befallsspektrum. CAVE: klinisch stummer Befall von Lunge und Niere.

Frühe Stadien: dichtes oberflächliches und tiefes perivaskuläres und periadnexielles lymphozytäres Infiltrat.

Fortgeschrittene und späte Stadien: Kollagenvermehrung und-verdichtung (Sklerose) mit Verlust der Adnexstrukturen (Haarausfall, vermindertes Schwitzen).

Chronisch fortschreitend

Kontrakturen, trophische akrale Ulzera, Ösophagusstenose, Barrett-Ösophagus, Pulmonalfibrose, pulmonale Hypertension, Niereninsuffizienz (renale Hypertension, Nierenversagen), Herzversagen, Herzrhythmusstörungen, Rechtsherzbelastung.

Klinisches und histologisches Bild, Immunserologie

• Provokation des Raynaud-Phänomens: Hände in Eiswasser für 10-(max. 20) Minuten
• Kapillarmikroskopie: frühes Stadium:Kapillarektasien; aktives Stadium: Riesenkapillaren, Hämorrhagien (Punktblutungen); Spätstadium: Rarefizierung und Verstopfung der Kapillaren

Bei Atemnot:

• Lungenfunktionsteste, hochauflösendes CT (Lungenfibrose)
• EKG, Echokardiogramm, 6-Minuten gehtest (Rechtsherzbelastung)

Bei  gastrointestinalen Problemen:

• Szintigraphie oder Dynamometrie des Ösophagus,  Gastroskopie, (Dysphagie, Reflux Ösophagitis) Koloskopie

Bei Nierenbeteiligung:

• Blutdruckbeobachtung, Nierenfunktionsteste, 24-Stunden Urin, Ultraschall, Nierenbiopsie (Ausnahme)

Bei muskuloskelettalen :

• Muskulatur: CK, Myositis-spezifische Antikörper, EMG, MRI, Muskelbiopsie
• Gelenke: Röntgen: Sonographie, Rheumafaktor, anti-CCP Antikörper

(Pseudosklerodermien)

Eosinophile Fasciitis, chronische graft-vs-host-Reaktion, Genodermatosen (Werner Syndrom), Porphyria cutanea tarda, Amyloidose, Mucinose , Gadolinium-induzierte Sklerose.

Chemisch induzierte Sklerodermie (Polyvinylchloride, Silikat, organische Lösungsmittel, Epoxyharze), medikamentös induzierte Sklerose (Bleomycin, Pentazocin, L-Tryptophan).

Keine kausale Therapie bekannt. Interdisziplinäre Versorgung.

Primär supportiv: Kälteschutz, Physiotherapie zur Aufrechterhaltung von Mobilität und Durchblutung, Hautschutz.

Systemisch: trophische Ulzera sprchen gelegentlich an auf Prostaglandin-Infusionen oder Endothelin-1 Rezeptor Antagonisten (Bosentan), ACE Hemmer (Hypertension), Kalzium Kanal Antagonisten ( bei Raynaud), Plättchen Aggregationshemmer.

Bei progressivem entzündlichem Verlauf: interdisziplinäre Betreuung mit systemischer Immunsuppression: Glukokortikosteroide, Cyclophosphamid, Methotrexat, Mycophenolat, Tocilizumab, Rituximab, Abatacept.

Finger Ulzera: Prostaglandin Infusionen und /oder Sildenafil und/oder Bosentan. 

Pulmonale arterielle Hypertension: Bosentan und Sildenafil.

Interdisziplinäre Betreuung. Selbsthilfegruppen.