3.3.12 Kutane Lymphome

Gruppe von Einzeldiagnosen.

CTCL: Kutane T-Zell Lymphome; CBCL: Kutane B-Zell Lymphome; NKL: Kutane NK -Zell Lymphome.

Selten; 1/100.000. Grösste Gruppe extranodaler Non-Hodgkin Lymphome, abgesehen von der Lymphknoten-reichen Magen-Darmregion.

Heterogene Gruppe von lymphoproliferativen Erkrankungen (non-Hodgkin Lymphome) mit primärer und vorwiegender Lokalisation im Hautorgan.

Meist unbekannt. Prädestiniert: höhere Lebensalter, Virus-Infektionen (HTLV-1, EBV). In Diskussion: persistierendes Antigen(e)(?).

Kutane T-Zell Lymphome: Mycosis fungoides (MF) (häufigstes Form):

• Patchstadium (uncharakteristisch, DD: Ekzem); poikilodermatisch, erythematös, schuppend
• Plaquestadium
• Tumorstadium

Juckreiz in allen Stadien. Erythrodermie, Blut- und Lymphknotenbefall beim Sézary-Syndrom; Befall von Knochenmark extrem selten.

Kutane B-Zell Lymphome:

Rote plattenartige kutan-subkutane Infiltrate; kalottenartige Knoten, einzelstehend oder aggregiert.

Alle Körperregionen, abhängig vom Lymphom-Subtyp. Sonnen-geschützt Regionen bei frühen Stadien der Mykosis fungoides.

Primäre kutane maligne Non-Hodgkin Lymphome (nach WHO):

1. Kutane T-Zell Lymphome (CTCL): 65 %  (Europa)
   Prototypen:
   • Mycosis fungoides (MF): Progredienz in Stadien (Patch/Plaque/Tumor)
   • Sézary Syndrom (SS): Kutanes T-Zell-Lymphom mit Erythrodermie und leukämischer Aussaat der Tumorzellen (Sézary- oder Lutzner-Zellen). 
2. Kutane B-Zell Lymphome (CBCL): 25 % (Europa)
3. Seltene Entitäten: 10 %
4. Pseudolymphome: Simulieren maligne Lymphome, sind aber reaktiv und gutartig.

• Serologie lymphotrope Viren: HIV, EBV, HTLV-1; LDH
• Flow Zytometrie oder immunzytochemie CD3, CD4, CD8, loss of CD26 and CD7
• T- oder B-Zell Klonalitätsuntersuchungen (Blut; Haut): Immunzytochemie, PCR; Sequenzierung

Stadieneinteilung nach TNMB (Tumor, Nodes, Metastasis, Blood)

CTCL: T-Zell Pattern: lymphoides Infiltrat in der oberen Dermis mit Epidermotropismus (Auswanderung einzelner oder Gruppen von Lymphozyten in die Epidermis), Pautrier'schen Mikroabszessen (intraepidermale Ansammlung lymphoider Zellen). Morphologische Differenzierung der Zellen: klein lymphozytär bis gross blastär. Kerne gelappt oder «cerebriform» (Hirnwindungen-artige Oberflächenkontur): Lutzner Zellen in der Haut und im peripheren Blut bei Sézary-Syndrom.

CBCL: B-Zell Pattern: knotige gut abgegrenzte Infiltrate im Korium ohne Epidermotropismus. Zellen sind klein und gut differenziert wie normale Lymphozyten oder gross, blastär mit atypischen Kernen.

Verlauf überwiegend langsam progredient. Prognose ist abhängig vom Subtyp; bei primär kutanen Lymphomen grundsätzlich deutlich besser als bei den primär nodalen Lymphomen.

CTCL: Erythrodermie; blastäre Transformation mit CD30 Positivität der Tumorzellen als schlechtes prognostisches Zeichen; quälender Juckreiz. Stopp der Lymphdrainage. Verlust von Eiweiss, Elektrolyten und Spurenelementen. Befall von Blut und Knochenmark. Immunsuppression und Anfälligkeit für Infektionen.

CBCL: Ausbreitung mit Befall von Lymphknoten, peripheres Blut und inneren Organen ist selten.

Klinisch-histologische Korrelation; Stadienverlauf bei CTCL.

CTCL: Im unspezifischen prälymphomatösen Patch-Stadium: Kontaktekzem, atopisches Ekzem, Psoriasis, Parapsoriasis.

CBCL: Pseudolymphome; Syphilis; Metastasen; Histiozytom; Dermatofibrosarcoma protuberans; andere Tumoren.

Therapie richtet sich nach Lymphomtyp (CTCL oder CBCL), Stadium (TNMB) und histologischem Subtyp (kleinzellig differenziert oder blastär):

• CTCL: stadienorientiert; möglichst wenig belastende Therapie, da eine vollständige Heilung zurzeit nicht möglich ist
  • Topisch: Steroid, Chlormethin; Stickstoff Lost (HN2) (besonders in USA); PUVA; Retinoide, Röntgenweichstrahlen (50-100kV Röhrenspannung) oder mit schnellen Elektronen, 
  • Systemisch: Methotrexate; Bexarotene; peg Interferon; HDAC (histone desacetylase) Inhibitoren; Immunotherapien (Photophorese bei Subtypen mit Erythrodermie und hämatogenem Befall; Monoklonale Antikörper; Poly- Chemotherapie in fortgeschrittenen Stadien.
• CBCL: Cave: Überbehandlung, da die Prognose primärer CBCL deutlich besser ist als die ihrer primär nodalen Varianten. Chirurgisch (Exzision von solitären Tumoren); Röntgentherapie; Steroide intraläsional; Anti-CD20-Antikörper (Rituximab); Polychemotherapie nur bei aggressiven Verlaufsformen.

Interdisziplinäre Kooperation. Frühe aggressive Behandlungen mit vermeintlich kurativem Ansatz sind zu vermeiden, ausser in den Fällen mit aggressivem Verlauf und Befall von Lymphknoten, inneren Organen, Blut und Knochenmark. Primär kutane Lymphome haben eine wesentlich bessere Prognose als die entsprechenden primär nodalen Varianten.